医疗问诊的内容有哪些?
医疗问诊的内容包括如下:
1.一般项目:就是关于患者的一些具体的信息,包括姓名、年龄等等;
2.主诉:在这里需要强调的是,主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状体征,也就是本次就诊最主要的原因及持续时间,而不是医师的诊断用语;
3.现病史:是病史中的主体部分,记述的是患者患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过;
4.既往史:包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、输血及过敏史等;
5.系统回顾:从各个系统方面再搜集一次病史资料,以防遗漏;
6.个人史:包括社会经历、职业工作条件、习惯嗜好、有无冶游史;
7.婚姻史;
8.月经生育史;
9.家族史:询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况,尤其是是否有与患者同样的疾病,有无与遗传相关的疾病。
问诊的方法
医生询问病人,了解病情;需要有一定的方法。医生能否通过询问,及时、准确、全面 地获得有关疾病的临床资料,与询问的方法有着密切的关系。《难经.六十一难》曾说:“问而知之谓之工。”***中的“工”字,就是指问诊技巧而言的。前以,在临床上要运用好问诊,除必须熟练地掌握问诊内容,具有较坚实的理论基础和较丰富的临床经验之外还应注意下列事项:
1.环境要安静适宜
问诊应在较安静适宜的环境中进行,以免受到干扰。尤其对某些病情不便当众表述者,应单独询问,以便使其能够无拘束地叙述病情。《素问.移精变气论》中说.“闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意。”就是直接向病员本人询问病情。若因病重、意识不清等原因而不能自述者,可向知情人或陪诊者询问。但当病人能陈述时,应及时加以核实或补充,以便资料准确、可靠。
2.态度要严肃和蔼
医生对病人疾苦要关心体贴,视病人如亲人。在问诊时切忌审讯式的询问对病人的态度,既要严肃认真,又要和蔼可亲,细心询问,耐心听取病人的陈述,使病人感到温暖亲切,愿意主动陈述病情。如《医门法律.问病论》所说:“问者不觉烦,病者不觉厌,庶可详求本末,而治无误也。”'‘如遇病情较重,或较难治愈的病人,药鼓励病人树立战胜疾病的信心。医生切忌有悲观、惊讶的语言或表情,以免给病人带来不良的***,增加其思想负担,而使病情加重。
3.不用医学术语询问
医生询问病情,切忌使用病人听不懂的医学术语。应使用通俗易價的语言进行询问,以便使病人听懂,能够准确地叙述病情。
4.避免资料片面失真
医生在问诊时,应重视主症,又要注意了解一般情况,全面地收集有关临床资料,以避免遗漏病情。如发现病人叙述病情不够清楚,可对病人进行必要的、有目的的询问或作某些提示,但决不可凭个人主观臆测去暗示、套问病人,以避免所获临床资料片面或失真,影响诊断的正确性。
5.重视主诉的询问
医生在问诊时,应重视病人的主诉。因为主诉是病人最感痛苦的症状或体征,也往往是疾病的症结所在,所以要善于围绕主诉进行深入询问。对危急病人应扼要地询问,不必面面俱到,以便迅速抢救。待病情缓解后,在进行详细询问。
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